Заявление о постановке на очередь на зубопротезирование пенсионера г. Дзержинский Московской области, не имеющего федеральных и областных льгот

Приложение N 1 к Порядку протезирования зубов пенсионерам г. Дзержинский, не имеющим льгот

Образец

В комиссию по зубопротезированию
при администрации г. Дзержинский

                                от _______________________________
(фамилия)
__________________________________
(имя)
__________________________________
(отчество)
Дата рождения ____________________
Зарегистрировано по адресу:
г. Дзержинский Московской обл.,
ул. __________, д. _____, кв. ____
Дом. тел. ________________________
N пенсионного удост. _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас поставить меня на очередь на зубопротезирование как пенсионера по возрасту, не имеющего областных и федеральных льгот.

"___" ____________ 200__ год            ________________ (подпись)

Источник - Постановление главы городского округа Дзержинский МО от 20.03.2006 № 145-ПГД (с изменениями и дополнениями на 2007 год)