Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования, Ф.И.О. лицензиата, места его нахождения, жительства

__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес ____________________________________

от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес ___________________________________,
телефон ____________, факс ______________,
адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии ¹

Руководствуясь п. 10 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия _____ N _________, предоставленную на осуществление деятельности _____________________, в связи с изменением наименования (или: Ф.И.О.) лицензиата, места его нахождения (или: жительства).

Новые сведения о лицензиате:

1. Полное наименование юридического лица (или: Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - __________________________.

2. Адрес места нахождения (или: проживания) - ______________________.

Приложения:

1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г., серия ____ N ________.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

3. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованных в нотариальном порядке.

4. Документ, подтверждающий факт внесения изменений в сведения ЕГРЮЛ/ЕГРИП.

    "___"__________ ___ г.

Лицензиат ________________    ________________    _____________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - ЗАО "Юринформ В"