Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                   В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
_______________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,
отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего
личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место
жительства,  номер    телефона;    для   представителя
физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество
представителя,    реквизиты    доверенности,   которая
прилагается к заявлению.
Для юридических    лиц    указываются:   наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица,
уполномоченного  представлять  интересы   юридического
лица,    с    указанием     реквизитов      документа,
удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200_ г. по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с
проектом (проектной документацией);
обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения
ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от
совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи   нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________
____ г. N _______:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,¦     Документ,    ¦Подпись  1 ¦   Отметка о   ¦
¦п/п¦  отчество   ¦  удостоверяющий  ¦           ¦ нотариальном  ¦
¦   ¦             ¦     личность     ¦           ¦   заверении   ¦
¦   ¦             ¦(серия, номер, кем¦           ¦ подписей лиц  ¦
¦   ¦             ¦  и когда выдан)  ¦           ¦               ¦
+---+-------------+------------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦      2      ¦         3        ¦     4     ¦       5       ¦
+---+-------------+------------------+-----------+---------------+
¦   ¦             ¦                  ¦           ¦               ¦
+---+-------------+------------------+-----------+---------------+
¦   ¦             ¦                  ¦           ¦               ¦
+---+-------------+------------------+-----------+---------------+
¦   ¦             ¦                  ¦           ¦               ¦
----+-------------+------------------+-----------+----------------

--------------------------------
1  Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,    с
проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и
культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)

--------------------------------
1  При пользовании жилым помещением на   основании   договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением   на
основании договора аренды - арендатором, при   пользовании   жилым
помещением    на    праве    собственности     -     собственником
(собственниками).

------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении
документов                           "__" ________________ 200_ г.
N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 200_ г.
_____________________________
(подпись заявителя)

______________________________________
(должность,
______________________________________         ___________________
Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Постановление Правительства РФ от 28.04.2005 № 266 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)