Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в Луховицком муниципальном районе Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                                          Руководителю администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
_________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

От ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ________________________ часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "____" _______________ ______ г.
N _______________:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Документ, удостоверяющий¦Подпись¦Отметка о нотариальном¦
¦п/п¦отчество     ¦личность (серия, номер, ¦ 1     ¦заверении подписей лиц¦
¦   ¦             ¦кем и когда выдан)      ¦       ¦                      ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦ 1 ¦      2      ¦           3            ¦   4   ¦          5           ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦   ¦             ¦                        ¦       ¦                      ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦   ¦             ¦                        ¦       ¦                      ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦   ¦             ¦                        ¦       ¦                      ¦
----+-------------+------------------------+-------+-----------------------

     1   Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
_____________________________________________ на _______ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект   (проектная     документация)    переустройства    и   (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический  паспорт  переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на _______ листах;
4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" ________ 200__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
1   При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г. N ________

Расписку получил "___" ________ 200___ г.    ______________________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(должность,
_________________________________________________ _______________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)

Источник - Постановление администрации Луховицкого муниципального района МО от 01.06.2011 № 1118