Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории Шатурского муниципального района Московской области

Приложение N 3 к Порядку переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений на территории Шатурского муниципального района

                           В администрацию Шатурского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО
ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор, либо иной номинальный владелец
___________________________________________________________________________
нежилого  помещения,  либо  сособственники  (совладельцы), если  ни один из
___________________________________________________________________________
собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен   в  установленном  порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения нежилого помещения: __________________________________
(указываются улица, дом, корпус,
___________________________________________________________________________
строение, помещение (квартира, комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________
Целевое использование (предназначение): _______________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(   переустройство, перепланировку, переустройство и
___________________________________________________________________________
перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
аренды, права хозяйственного ведения, права оперативного управления,
иное - указать)
согласно    прилагаемому    проекту   (эскизу)   переустройства    и  (или)
перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20___ г. по
"___" ________ 20___ г.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением установленного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку от собственников соседних помещений (при наличии) получено.

    К заявлению прилагаются следующие документы:
1)_________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение)
на _______________ листах;
2) проект (эскиз)  переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения
на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  нежилого
помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости  проведения  переустройства  и (или)  перепланировки  нежилого
помещения (представляется  в случаях, если такое нежилое помещение или дом,
в котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие  согласие собственников соседних помещений, на
________ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, учредительные документы, решение
___________________________________________________________________________
о назначении руководителя и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Комплектность и правильность оформления представленных документов проверил:

__________________  _______________  ______________________________________
(должность)        (подпись)             (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.

Источник - Постановление главы Шатурского муниципального района МО от 18.03.2009 № 544 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)