Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________, выданной ___________________________________ ______________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по _________________ в связи с: ________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования ________ 1 изменением наименования юридического лица ________ 1 изменением места нахождения юридического лица ________ 1 изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния ________ 1 изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя -------------------------------- 1 Нужное подчеркнуть. ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦ ¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фамилия, имя и (в случае, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦если имеется) отчество, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данные документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица, место ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦5 ¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(адреса территориально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обособленных объектов) ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦7 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт ¦________________¦________________¦ ¦ ¦внесения сведений о ¦________________¦________________¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦индивидуальном ¦_______________ ¦_______________ ¦ ¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦_____________ N ¦_____________ N ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦_______________ ¦_______________ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦10¦Наименование, код ¦Код ¦Код ¦ ¦ ¦подразделения, адрес ¦подразделения ¦подразделения ¦ ¦ ¦налоговой инспекции ¦________________¦________________¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦________________¦________________¦ ¦ ¦индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦ ¦ ¦ ¦________________¦________________¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦11¦Данные документа о ¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦постановке лицензиата на ¦________________¦________________¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦ ¦_____________ N ¦_____________ N ¦ ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦ +--+---------------------------+----------------+----------------+ ¦12¦Данные документа, ¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________________________¦ ¦ ¦внесения изменений в ¦_________________________________¦ ¦ ¦сведения о юридическом лице¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦в Единый государственный ¦_________________________________¦ ¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦индивидуальном ¦_________________________________¦ ¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия _______________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦N ____________________ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------+---------------------------------+ ¦13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата ¦ ¦ ¦являющегося основанием для ¦издания и номер ¦ ¦ ¦переоформления документа, ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ +--+---------------------------+---------------------------------+ ¦14¦Контактный телефон/факс ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата ¦ ¦ +--+---------------------------+---------------------------------+ ¦15¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦ ---+---------------------------+---------------------------------- в лице ______________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) __________________________________ (Ф.И.О., подпись) МП "__" _______________ 200 г.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении разрешения на хранение и ношение служебного оружия и патронов к нему
- Заявление о переносе даты дополнительного дня отдыха, предоставленного работнику в связи с выполнением донорской функции (образец заполнения)
- Заявление о переоформлении разрешения на ввоз (вывоз) гражданского (наградного) оружия и патронов к нему
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации хозяйствующих субъектов при Министерстве культуры Московской области
- Заявление о передаче многоквартирного жилого дома в управление управляющей организации на территории городского округа Дзержинский Московской области
