Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
1 разработка 1 хранение 1 распределение 1 производство 1 перевозка 1 приобретение 1 изготовление 1 отпуск 1 использование ___ 1 переработка ___ 1 реализация ___ 1 уничтожение Регистрационный N ______________________________________________, выданного __________________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________ в связи с: _____________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования; _____________ 1 изменением наименования юридического лица; _____________ 1 изменением места нахождения юридического лица; _____________ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом; _____________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния. Заявитель ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: _____________ ¦1. Адрес: _____________ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦ ¦ ¦деятельности ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦______________________ ¦2. Вид обособленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10 ¦Данные документа ¦Выдан _______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12 ¦Наименование, код ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦ ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦13 ¦Данные документа ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦о постановке юридического ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦лица на учет в налоговом ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ ----+------------------------------+----------------------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 555
Похожие документы
- Заявление о выдаче заключения об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации (образец)
- Сведения о юридических (физических) лицах, которым размещаются акции создаваемого акционерного фонда, и сведения о физических лицах, которые прямо или косвенно контролируют юридических лиц, включенных в список лиц, которым подлежат размещению акции акционерного фонда
- Образец заполнения списка внутренних почтовых отправлений. Форма № 103
- Образец заполнения списка возвращенных почтовых отправлений. Форма № 104-в
- Заявочный титульный список на ремонт и содержание в чистоте зданий (помещений) и сооружений. Форма № В7.7 (годовая)
