Заявление о назначении пособия по беременности и родам

                               В ______________________________________  1

от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________,
(мать, отец, лицо, их заменяющее)

проживающего по адресу _____________________
____________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия _____________ N ______________

выдан ______________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия по беременности и родам

В соответствии со ст. 8 ФЗ от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 9 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне пособие по беременности и родам в связи с рождением ребенка _______________________ (имя ребенка).

О себе сообщаю следующее:

Место жительства, место пребывания: ___________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу __________________ (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации).

    Сведения о реквизитах счета: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе
по месту нахождения организации, номер счета лица,
имеющего право на получение пособий)

Сведения о законном представителе (доверенном лице)  2  :
____________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
(места пребывания, фактического
проживания)
Паспорт серия _______ N __________ выдан _____________________________.
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
Документ,   подтверждающий    полномочия    законного    представителя:
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер)          (наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

Приложения (варианты ³ ):

1) листок нетрудоспособности;

2) выписка из трудовой книжки о последнем месте работы;

3) справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной;

4) решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

5) прекращение полномочий нотариусом, занимающегося частной практикой (прекращение статуса адвоката, прекращение деятельности иными физическими лицами, деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию);

6) справка из органов социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось (в случае обращения за назначением пособия в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания);

7) справка медицинского учреждения (женщинам из числа гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, находящимся на территориях иностранных государств, в случаях, предусмотренных международными договорами Российской Федерации).

"___"________ ___ г.                            ___________________________
(дата)                                       (подпись заявителя)

Источник - Касенов Е.Б.