Заявление о назначении единовременного пособия женщине, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности

                              В ___________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)

от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________,
(мать, отец, лицо, их заменяющее)

проживающего по адресу ______________________
_____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия _____________ N _______________

выдан _______________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ  1
о назначении единовременного пособия женщине, вставшей
на учет в медицинском учреждении в ранние сроки
беременности

В  соответствии   со  ст.  10  ФЗ  от  19   мая  1995  г.  N  81-ФЗ  "О
государственных пособиях гражданам, имеющим  детей",  прошу  назначить  мне
единовременное  пособие,  как  женщине, вставшей на  учет  в  ранние  сроки
беременности, в связи с рождением ребенка __________________ (имя ребенка).
О себе сообщаю следующее:
Место   жительства,   место  пребывания:  _____________________________
(почтовый  индекс,  наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).
Выплаты    прошу    направлять    почтовым    переводом    по    адресу
__________________  (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право
на получение пособия, открытый в кредитной организации).
Сведения о реквизитах счета: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по
месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение
пособий)
Сведения о законном представителе (доверенном лице)  2  :
____________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
(места пребывания, фактического
проживания)
Паспорт серия ______ N __________ выдан ______________________________.
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
Документ,   подтверждающий    полномочия    законного    представителя:
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер)        (наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы  3   :
Справка  из  женской консультации (либо другой медицинской организации,
поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности).

"___"________ ___ г.                        ___________________________
(дата)                                   (подпись заявителя)

Источник - Касенов Е.Б.