Заявление о муниципальной услуге "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в установленном нормативными документами порядке получателям на бесплатной основе"

Приложение N 1 к Административному регламенту муниципальной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в установленном нормативными документами порядке получателям на бесплатной основе"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о муниципальной услуге "Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг в установленном
нормативными документами порядке получателям
на бесплатной основе"

Ф.И.О. получателя жилищных субсидий _______________________________________
Адрес ___________________________________ Состав семьи ____________________

Прошу начислить мне жилищную субсидию с "___" __________ 20___ г.
Я  и  все  совершеннолетние  члены  моей семьи подтверждаем, что сведения о
составе  семьи  и  доходах  точны  и  исчерпывающи.  Мы  осознаем,  что  за
предоставление  ложных  заявлений  или  сведений  несем  ответственность  в
соответствии  с законодательными актами РФ, и что это может служить поводом
к  отказу  в  начислении  жилищной  субсидии.  Обязуемся  в  течение месяца
сообщить   об   изменении  состава  семьи,  места  постоянного  жительства,
основания   проживания,  гражданства  и  т.п.  и  предоставить  необходимые
документы. Субсидию прошу перечислять на мой лицевой счет N ______________,
открытый в ________________________________________________________________
(указать кредитную организацию или отделение связи)

Доход семьи

---------------------------------------------------------------------------
¦N¦Фамилия, имя, отчество       ¦Вид дохода          ¦Сумма дохода (за    ¦
¦ ¦                             ¦                    ¦последние 6 месяцев)¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
+-+-----------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦                             ¦                    ¦                    ¦
--+-----------------------------+--------------------+---------------------

Подпись собственника (нанимателя) жилья: _______________/_________________/
"___" __________ 20___ г.

Источник - Постановление главы городского округа Красноармейск МО от 01.06.2012 № 251