Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (рекомендуемая форма)
Приложение N 2 к разъяснению о применении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации
и обратно, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации
от 1 апреля 2005 г. N 176,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 августа 2008 г. N 408н
Рекомендуемая форма
___________________________________________________________________________ (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) от ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) --------------------------------------------------------------------------- СНИЛС: ¦ N пенсионного удостоверения: --------------------+------------------------------------------------------ Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) --------------------------------------------------------------------------- Проживающего по адресу: ¦ ------------------------+-------------------------------------------------- Телефон: ¦ ------------------------+-------------------------------------------------- ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. __ коп. Место отдыха ___________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта) Маршрут следования к месту отдыха и обратно _______________________________ ___________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Проездные документы, документы ¦ Стоимость проезда ¦ ¦п/п¦ о стоимости проезда (при необходимости) ¦ (руб. коп.) ¦ +---+------------------------------------------------+--------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+--------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+--------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+--------------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+--------------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------------------+--------------------- Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена). "__" ____________ 20__ г. ______________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные о заявителе соответствуют документу, ¦Подпись работника ¦ ¦ удостоверяющему личность ¦территориального ¦ ¦ ¦органа Пенсионного ¦ ¦ ¦фонда Российской ¦ ¦ ¦Федерации _________¦ +-----------------------------------------------------+-------------------+ ¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления и ¦Расшифровка ¦ ¦заявления ____________¦ документов ¦подписи ___________¦ ¦ ¦ ____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ ¦ -----------------------+------------------------------+-------------------- --------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления и ¦Подпись работника ¦ ¦заявления ____________¦ документов ¦территориального ¦ ¦ ¦ ____________________________ ¦органа Пенсионного ¦ ¦ ¦ (число, месяц, год) ¦фонда Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации _________¦ ¦ ¦ +-------------------+ ¦ ¦ ¦Расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦подписи ___________¦ -----------------------+------------------------------+--------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 № 408н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (рекомендуемая форма)
- Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа вынужденному переселенцу и членам его семьи
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения)
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ПФР (образец заполнения)
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 2
