Заявление о государственной регистрации символики некоммерческой организации
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Министерством юстиции Российской Федерации государственной услуги по государственной регистрации эмблем некоммерческих организаций и символики общественных объединений
ФОРМА
Страница 1 Министерство юстиции Российской Федерации В ----------------------------------------- Заявление о государственной регистрации символики некоммерческой организации -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Наименование некоммерческой организации ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1.1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +-----+----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ 1.2 ¦Полное наименование ¦ ¦ +-----+----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ 1.3 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ +-----+----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ 2 ¦Сведения о государственной регистрации некоммерческой организации ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 2.1 ¦Основной государственный --------------------------- ¦ ¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-+-+-+T+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------+ ¦ 2.2 ¦Дата присвоения ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦(дата регистрации) ¦ ¦ +-----+-----------------------------------T+T----------------------------------------------+ ¦ 2.3 ¦ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------+ ¦ 2.4 ¦Учетный номер 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--------------------------------+ ¦ 3 ¦Сведения об адресе местонахождения некоммерческой организации ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 3.1 ¦Адрес в Российской Федерации ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-------------------------------------+ ¦ ¦3.1.2. Субъект Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1.3. Район ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1.4. Город ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1.5. Населенный пункт ¦ ¦ ------+----------------------------------+-------------------------------------------------- Страница 2 ---------------------------------------------------------------------------------------+-+-+ ¦ ¦3.1.6. Улица (проспект, переулок ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.) (нужное указать) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦3.1.7. Номер дома ¦3.1.8. Корпус ¦3.1.9. Квартира ¦ ¦ ¦(владение) ¦(строение) ¦(офис) (нужное указать) ¦ +-----+------------------------------+---------------------------+-------------------------+ ¦ 3.4 ¦Контактный телефон ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦3.4.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Телефон/факс ¦3.4.3. Электронная почта ¦ +-----+--------------------+-+-+-+-+-+---------------------------+-------------------------+ ¦ 4 ¦Сведения о символике (сведения о символике отдельно указываются в листе А) ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 4.1 ¦Вид символики ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------------------------------+ ¦ 4.2 ¦Наименование органа, принявшего ¦ ¦ ¦ ¦решение об утверждении символики ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------------------------------+ ¦ 4.3 ¦Дата принятия решения об утверждении символики "__" ____________ ____ г. ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 5 ¦Сведения о заявителе ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 5.1 ¦5.1.1. Руководитель постоянно Иное лицо, действующее от Иное лицо, действующее ¦ ¦ ¦действующего исполнительного имени некоммерческой на основании полномочий¦ ¦ ¦ (руководящего) органа организации без доверенности ¦ ¦ ¦ некоммерческой организации ¦ ¦ ¦ ---- ---- ---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---- ---- ---- ¦ ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V") ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.1.2. Фамилия ¦5.1.3. Имя ¦5.1.4. Отчество ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ ¦5.1.5. Дата рождения ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.1.6. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------------+ ¦ 5.2 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦ +-----+----------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦5.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.2.2. Серия ¦5.2.3. Номер ¦5.2.4. Дата выдачи ¦ ¦ +--------------------------+----------------------------+----------------------------+ ¦ ¦5.2.5. Кем выдан ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.2.6. Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------------+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------+ ¦ 5.3 ¦Адрес места жительства в Российской Федерации ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------+ ¦ ¦5.3.2. Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.3. Район ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.4. Город ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.5. Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.6. Улица (проспект, переулок и ¦ ¦ ¦ ¦т.д.) (нужное указать) ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.3.7. Номер дома ¦5.3.8. Корпус ¦5.3.9. Квартира ¦ ¦ ¦(владение) ¦(строение) ¦(офис) (нужное указать) ¦ ------+------------------------+-----------------------------+------------------------------ Страница ¦0¦3¦ ---------------------------------------------------------------------------------------+-+-+ ¦ 5.4 ¦Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель 2 ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.4.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦5.4.2. Адрес места жительства ¦ ¦ +-----+------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ 5.5 ¦Контактный телефон ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5.5.1. Код города ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.5.2. Телефон/факс ¦5.5.3. Электронная почта ¦ +-----+------------------+-+-+-+-+-+-------------------------------------------------------+ ¦ 6 ¦Мною подтверждается, что: ¦ ¦ ¦представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным¦ ¦ ¦законодательством Российской Федерации требованиям; ¦ ¦ ¦сведения, содержащиеся в этих документах, настоящем заявлении, достоверны; ¦ ¦ ¦при утверждении символики соблюдены установленные законодательством Российской¦ ¦ ¦Федерации требования, предъявляемые к символике некоммерческой организации, в том¦ ¦ ¦числе она не нарушает законодательство Российской Федерации об интеллектуальной¦ ¦ ¦собственности или авторских правах; ¦ ¦ ¦в установленных законом случаях вопросы использования символики некоммерческой¦ ¦ ¦организации согласованы с соответствующими государственными органами и (или)¦ ¦ ¦органами местного самоуправления. ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+ ¦ ¦ Заявитель ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+ ¦ ¦ М.П. (подпись) ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------+
1 Указывается учетный номер записи в ведомственном реестре зарегистрированных некоммерческих организаций, содержащийся в свидетельстве о государственной регистрации некоммерческой организации.
2 Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающие за пределами Российской Федерации.
Примечание. Заявление (с приложениями): заполняется от руки печатными буквами чернилами или шариковой ручкой синего или черного цвета либо машинописным способом, листы прошиваются, нумеруются, количество листов подтверждается подписью заявителя, на обороте последнего листа и при наличии заверяются оттиском печати некоммерческой организации; при отсутствии каких-либо сведений в соответствующих графах проставляется прочерк; если сведения не умещаются на предусмотренных страницах, заполняется необходимое количество страниц (с нумерацией каждой из них).
Лист А ----- Страница ¦0¦1¦ --+-- Сведения о символике некоммерческой организации ___________________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации) I. Описание символики ------------------------- Заявитель ¦ ¦ ------------------------- (подпись) Лист А ----- Страница ¦0¦2¦ --+-- II. Изображение символики ------------------------- Заявитель ¦ ¦ ------------------------- (подпись)
Примечание. Лист А заполняется отдельно на каждый вид символики.
Лист Б Опись документов, представленных на государственную регистрацию символики некоммерческой организацией в Министерство юстиции Российской Федерации Настоящим удостоверяется, что заявитель ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) представил(а) "__" _______________ ____ г. нижеследующие документы ___________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации)
N
Наименование документа (заполнить соответствующую строку)
Документы представлены
на бумажных носителях
на электронных носителях 2
кол-во экземп- ляров
кол-во листов в одном экземпляре
наименование файла
1
2
3
4
5
1
Заявление о государственной регистрации символики некоммерческой организации (с приложениями)
2
Выписка из протокола уполномоченного органа некоммерческой организации об утверждении ее символики
3
Иные документы в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)
4.1
4.2
5
Носитель звукового или иного обозначения 1
5.1
Наименование носителя
5.2
Количество
6
Сведения об электронном носителе
(представляется при наличии возможности) 2
6.1
Наименование носителя
6.2
Количество
1 Заполняется, если в целях регистрации в качестве символики заявляется звуковое или иное обозначение, в связи с чем к заявлению приложен соответствующий носитель. В этом случае указываются вид и количество представленных носителей.
2 Заполняется при предоставлении сведений на электронном носителе.
Примечание. Лист Б заполняется в двух экземплярах, один из которых выдается заявителю, в случае подачи документов на личном приеме, второй экземпляр приобщается к заявлению.
Источник - Приказ Минюста РФ от 01.02.2012 № 10 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о государственной регистрации сервитута
- Заявление о государственной регистрации договора аренды недвижимого имущества
- Заявление о государственной регистрации договора участия в долевом строительстве
- Заявление о государственной регистрации прекращения прав на земельный участок
- Заявление о государственной регистрации земельного участка, образовавшегося в результате выдела земельного участка
