Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________ ___________________________________________________________________________ (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _________________________________________ --- --- Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. --- --- Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________ серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1 ____________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства 2 ______________ ___________________________________________________________________________ (заполняется на русском языке и языке государства проживания) ___________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________ Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах): --- ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; --- --- ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; --- --- ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению; --- --- ¦ ¦ трудовой пенсии по старости; --- --- ¦ ¦ страховой части трудовой пенсии по старости, установленной --- в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации". Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): --- 1) ¦ ¦ через кредитную организацию путем зачисления на счет --- N _________________________________________________________________, открытый в _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. ____________________________________________________________, БИК _________________________________ КПП ____________________________; --- 2) ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи --- _______________________________________________________________________; (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата) --- 3) ¦ ¦ наличными денежными средствами через кассу негосударственного --- пенсионного фонда. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4 ____________ __________________________________________________________________________; (почтовый адрес места фактического проживания) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________ серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________ орган, выдавший документ _________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________________ номер _____________________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ __________________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________________ ___________________________ ___________________________________________; (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена. ___________________________ ___________________________________________; (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу 5 : --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата направления ¦ Способ ¦ Работник негосударственного пенсионного ¦ ¦ расписки- ¦ направления ¦ фонда, направивший расписку-уведомление ¦ ¦ уведомления ¦ расписки- +-----------------------------------------+ ¦ ¦ уведомления ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦ +-----------------+-------------+------------+---------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------------+------------+---------+------------------- ------------------------------ линия отреза ------------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________ и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал: --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата приема ¦Регистрационный ¦ Работник негосударственного пенсионного ¦ ¦ заявления ¦номер заявления ¦фонда, осуществивший регистрацию заявления ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦должность ¦подпись¦ расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы) ¦ +------------+----------------+----------+-------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----------------+----------+-------+-------------------------
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 12н
Похожие документы
- Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
- Заявление о внесении в перечень объектов, подлежащих модернизации, реконструкции и капитальному ремонту в сфере жилищно-коммунального хозяйства и коммунальной энергетики и финансируемых за счет средств бюджета Московской области
- Заявление о внесении в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан (за счет средств бюджета Московской области), проживающих в сельской местности
- Заявление о возмещении налога на добавленную стоимость путем зачета в счет предстоящих платежей (образец заполнения)
- Заявление о возмещении налога на добавленную стоимость путем возврата на расчетный счет организации (образец заполнения)
