Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
---      ---
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен.
---      ---
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации  1  ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
2  _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Телефон ___________________________________________________________________

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
---
¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
---
---
¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по старости;
---
---
¦ ¦ страховой  части  трудовой  пенсии   по   старости,   установленной
--- в    соответствии  с   пунктом   6  статьи  3  Федерального  закона
от 15  декабря  2001 г.  N 166-ФЗ  "О  государственном   пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".

Прошу  назначить  единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
---
1) ¦ ¦ через   кредитную    организацию
---
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
---
2) ¦ ¦ через организацию федеральной  почтовой  связи  (сделать  отметку  в
--- соответствующем квадрате):
---
¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________
---
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
---
¦ ¦ путем вручения в кассе организации;
---
---
3) ¦ ¦ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
---
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой
пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
---
¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________
---
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
---
¦ ¦ путем вручения в кассе организации.
---

Сведения  о  представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного,   ограниченного  в  дееспособности  застрахованного  лица;
доверенное  лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя)  3  (нужное подчеркнуть):

фамилия,  имя,  отчество   законного   представителя,   доверенного   лица,
наименование  организации,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации  4  ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ,        подтверждающий          полномочия          представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного  представителя  (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________

___________________________    ____________________________________________
(дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица
(его представителя))

Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н