Заявление недропользователя в территориальный орган государственной власти в сфере регулирования отношений недропользования о пересмотре сроков ввода в эксплуатацию объектов по причине значительного изменения объема потребления произведенной продукции по обстоятельствам, не зависящим от пользователя недр

                                     ______________________________________
(наименование территориального органа
государственной власти в сфере
регулирования отношений
недропользования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование
недропользователя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о пересмотре сроков ввода в эксплуатацию объектов
по причине значительного изменения объема потребления
произведенной продукции по обстоятельствам,
не зависящим от пользователя недр

___________________________________________________, юридический адрес/
(полное Ф.И.О. или наименование пользователя недр)
адрес места жительства: __________________________________________________,
ОГРН (ОГРНИП) ______________________, ИНН _______________________, имеющ___
лицензию на пользование недрами N _____________ от "___"__________ ____ г.,
выданную _______________________________, руководствуясь ч. 3 ст. 12 Закона
Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", просит пересмотреть
срок ввода в эксплуатацию _________________________________________________
(объекты, определенные лицензионным соглашением)
вследствие   значительного  изменения   объема  потребления   произведенной
продукции  по обстоятельствам, не зависящим от пользователя  недр, а именно
______________________________, что подтверждается _______________________.
Срок ввода в эксплуатацию ____________________________________________,
(объекты, определенные лицензионным соглашением)
согласно лицензионному соглашению от "___"_________ ____ г. N __________, -
____________________________.

Приложения:
1. Копия лицензии на пользование недрами N _________ от "___"__________
____ г.
2. Документы, подтверждающие значительное изменение  объема потребления
произведенной  продукции  по  обстоятельствам, не зависящим от пользователя
недр.
3. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N _________
(если заявление подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)