Заявление наследника на получение страховой суммы в случае гибели (смерти) сотрудника, если она наступила вследствие причинения ему телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей

Приложение N 1 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

                                      Генеральному директору
_____________________________________
(указать страховщика)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с  пунктом 1  части 4 статьи 36  Федерального  закона от
28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете  Российской Федерации"
прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. наследника, родственное отношение к погибшему (умершему)
___________________________________________________________________________
сотруднику, специальное звание
и Ф.И.О. погибшего сотрудника, занимавшего должность)
страховой суммы в размере, равном 180-кратному размеру его  среднемесячного
денежного содержания.
Заверенная  в  установленном  порядке  копия  свидетельства  о праве на
наследство прилагается.
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается N отделения Сбербанка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)

Подпись заявителя _____________________________________

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган             (подпись, фамилия)
орган Следственного комитета)

М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф