Заявление на выдачу заключения, прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, содержащего сведения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно или главным образом определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче заключений, прилагаемых к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое

наименование, а также к заявке
на предоставление исключительного
права на ранее зарегистрированное
наименование места происхождения
товара, утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию
алкогольного рынка
от "__" ____________ 2013 г. N ___

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу заключения, прилагаемого к заявке
на государственную регистрацию наименования места
происхождения товара и на предоставление исключительного
права на такое наименование, содержащего сведения о том,
что в границах находящегося на территории Российской Федерации
географического объекта, наименование которого заявляется
в качестве наименования места происхождения товара,
заявитель производит товар, особые свойства которого
исключительно или главным образом определяются характерными
для данного географического объекта природными условиями
и (или) людскими факторами

Полное наименование организации: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
Сокращенное наименование организации: ____________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,
ИНН ______________________________________________________________________,
КПП ______________________________________________________________________,
Местонахождение организации (с указанием почтового индекса): ______________
__________________________________________________________________________,
телефон ________________ факс _________________ e-mail ___________________,
адрес производства: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации или доверенного лица,
действующего на основании учредительных документов организации
или доверенности, подтверждающей полномочия
представителя организации)
просит  выдать   заключение,  прилагаемое   к   заявке  на  государственную
регистрацию  наименования  места  происхождения  товара и на предоставление
исключительного  права  на  такое наименование, содержащее  сведения о том,
что  в  границах  находящегося  на  территории Российской Федерации данного
географического   объекта,  наименование  которого  заявляется  в  качестве
наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, особые
свойства   которого   исключительно   или   главным   образом  определяются
характерными  для  данного  географического  объекта природными условиями и
(или) людскими факторами, на ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей
пищевой продукции)
Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного
географического  объекта),  в  котором  производится  алкогольная  и  (или)
спиртосодержащая пищевая продукция: ______________________________________.
Наименование места происхождения товара: _____________________________.
Описание  особых  свойств  алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой
продукции,  претендующей  на  регистрацию  наименования места происхождения
товара  1 : ______________________________________________________________.
Зависимость   перечисленных   особых   свойств   алкогольной   и  (или)
спиртосодержащей    пищевой    продукции   от   характерных   для   данного
географического объекта природных условий и (или) людских факторов: _______
__________________________________________________________________________.
Известность  наименования  алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой
продукции   подтверждается   общеизвестностью   и   использованием  его  на
территории Российской Федерации с "__" ____________ ____ года.
К настоящему заявлению прилагаются документы: _________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

--------------------------------
1   Характеристики  и  качество  алкогольной  и (или) спиртосодержащей
пищевой  продукции  главным образом или исключительно должны быть связаны с
соответствующим   географическим   объектом   с  присущими  ему  природными
условиями и (или) людскими факторами.

"__" __________________ г.     М.П. ____________ __________________________
(подпись)      (Ф.И.О. руководителя
организации или
доверенного лица)

Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 29.07.2013 № 188