Заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ для ликвидации аварии на инженерных сетях на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений и ордеров на право производства земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

                                      На бланке предприятия с указанием
наименования предприятия,
почтового адреса, телефона

Первому заместителю главы
администрации города Павловский Посад

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим   Вас   выдать   разрешение   на   проведение   земляных   работ
с "___" ____________ 201__ г. по "____" ___________ 201__ г. для ликвидации
аварии на инженерных сетях ________________________________________________
(указать: водопровод, газопровод, канализация,
кабельные линии и др.)
по адресу: ________________________________________________________________
(указать, если с нарушением автодороги и тротуара)
Ответственным за производство работ приказом от "___" _________ 201_ г.
N _________ назначен ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Службы, имеющие в районе проведения  работ инженерные  сети, уведомлены
и приглашены на место работ.

Обязуемся в срок до ________________ выполнить работы по восстановлению
дорожного  покрытия,   благоустройства,  недопущению   просадок  и  выбоин,
влияющих на безопасность дорожного движения  в  месте  проведения  земляных
работ  в течение  24 месяцев с момента окончания аварийно-восстановительных
работ.

Руководитель организации
__________________ _______________ ________________________________________
(должность)       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Постановление главы городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 26.12.2011 № 736