Заявление на выдачу путевки для ребенка-инвалида и сопровождающего его лица в санаторий

Приложение N 1 к Положению о порядке учета, хранения, выдачи путевок на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам в возрасте до 18 лет в органах социальной защиты населения Москвы

                              В районное Управление
социальной защиты населения
__________________________ г. Москвы
от _________________________________
___________________________________,
являющейся _________________________
ребенку-инвалиду,
проживающему(ей) ___________________
____________________________________
телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать путевку N ___________________ для ребенка-инвалида

__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и N _________ сопровождающему его лицу в санаторий _______________
_________ сроком заезда с ________________ по ____________________

_______________________________       ____________________
(подпись)                          (дата)

Ранее путевку не получал(ла), если получал(ла), то когда _________
__________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение ребенка-инвалида N ______________________
Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка: серия ________________
N _________, выданное ____________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________
Паспорт сопровождающего лица: серия _________ N _________________,
выданный ________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________________________________
Номер накладной и дата ___________ N путевок _____________________
Дата выдачи путевок ______________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевки __________________________________

О НЕОБХОДИМОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЫ РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ И СПРАВКИ
ДЛЯ СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ЛИЦА ПРЕДУПРЕЖДЕН

БЕСПЛАТНО ПУТЕВКИ ПОЛУЧИЛ(ЛА) _______________________

Источник - Приказ Комитета социальной защиты населения г. Москвы от 22.04.2002 № 64