Заявление на выдачу дубликата разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации

Приложение 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на распространение продукции зарубежных периодических печатных изданий на территории Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
(РОСКОМНАДЗОР)

Рег.
N
__________________________
"  "          20   г.
__________________________
заполняется Роскомнадзором

Заявление
на выдачу дубликата разрешения на распространение
продукции зарубежного периодического печатного издания
на территории Российской Федерации

Прошу  выдать  дубликат разрешения на распространение продукции зарубежного
периодического печатного издания на территории Российской Федерации
Название периодического печатного издания: ________________________________
Причина утраты разрешения: ________________________________________________
Удостоверяю,  что  орган  внутренних  дел уведомлен об утрате разрешения на
распространение
издания ___________________________________________________________________

Заявитель ____________________________
(должность, Ф.И.О.)              М.П.             Подпись,
дата

Контактная  информация  (для уведомления о готовности разрешения и почтовой
отправки)
Адрес
___________________________________________________________________________
Телефон
___________________________________________________________________________
С отправкой дубликата разрешения по почте _______ подпись,      расшифровка
___________________________________________________________________________
(согласен, не согласен)
(нужное вписать)
___________________________________________________________________________
Дата
"  "             20   г.
________________________

Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 24.10.2011 № 269