Заявление на выдачу разрешения на выполнение земляных или буровых работ на территории города Лобни Московской области

Приложение N 4 к Положению о производстве земляных работ на территории города Лобни

                                            Заместителю главы администрации
_______________________________

Организация _______________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
наименование объекта)
___________________________________________________________________________
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на ______________________________________________ недель, месяц(ев).
С "___" ____________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
Ответственным за производство работ назначен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________

"___" __________ 200_ года

Руководитель организации
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Решение Совета депутатов г. Лобни МО от 16.09.2004 № 6/85 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)