Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы"
Председателю врачебной комиссии МБУЗ "Волоколамская ЦРБ" ___________________________________________ от: _______________________________________, (указать фамилию, имя, отчество заявителя, его законного представителя) проживающего: ______________________________ (указать адрес места жительства, пребывания) Адрес электронной почты: ___________________ Контактный телефон: ________________________ СНИЛС: _____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать направление на медико-социальную экспертизу __________________ (указать Ф.И.О. освидетельствуемого лица) с целью: определения инвалидности определения степени утраты профессиональной трудоспособности установления причины смерти инвалида разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка- инвалида) разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания изменение причины инвалидности в других целях (указать каких): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать и представить документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина) Приглашение на освидетельствование прошу направить: письменно, по электронной почте (нужное отметить) "__" _____________ 201_ г. ______________________________________________ (подпись заявителя) (подпись законного представителя)
Источник - Постановление главы Волоколамского муниципального района МО от 07.06.2012 № 1834
![Формат для скачивания юридического документа DOCX](images/Docx.png)
![, заглавная страница](documents/i/42861_.gif)
Похожие документы
- Заявление на выдачу решения о предварительном согласовании места размещения объекта на территории городского округа Протвино Московской области
- Заявление на выдачу дубликата, подписанное всеми гражданами, указанными в договоре на передачу квартиры (комнаты) в собственность граждан, проживающих в г. Лосино-Петровский Московской области
- Заявление на выдачу заверенной копии (выписки) из постановления (распоряжения) администрации Чеховского муниципального района (для индивидуального предпринимателя, физического лица)
- Заявление на выдачу заверенной копии (выписки) из постановления (распоряжения) администрации Чеховского муниципального района (для юридического лица)
- Заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ для ликвидации аварии на инженерных сетях на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области