Заявление на регистрацию аттракциона на территории Московской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
Главного управления по надзору за
техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Московской области
по исполнению государственной функции по
надзору за техническим состоянием и соблюдением
правил эксплуатации аттракционов в порядке,
установленном Правительством
Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ АТТРАКЦИОНА

В Государственную инспекцию гостехнадзора по ______________ району (городу)
от ________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического
лица - собственников аттракциона)
прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы, указываются наименование аттракциона, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о владельце аттракциона

Полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица) ___________
___________________________________________________________________________
Для организаций Российской Федерации, физического лица Российской Федерации
(при наличии):

---------------------------
ОГРН        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------- -------------------
ИНН/КПП     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(юридический адрес организации, адрес регистрации физического лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом
(строение, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________

Представитель собственника ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________, место рождения _______________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(наименование, серия, номер, когда,
кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
(почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт,
улица, дом, строение, квартира)
___________________________________________________________________________

Доверенность ______________________________________________________________
(номер, кем, когда выдана)

Сведения об аттракционе

Документ, подтверждающий право собственности, _____________________________
(наименование документа)
серия ______ N _________________ дата _____________________________________
кем выдан _____________________________________ когда _____________________
Паспорт (формуляр) на аттракцион, серия ______ N _______ кем выдан ________
_______________________, когда ___________________
Сертификат соответствия (при наличии) N _______ "__" ______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(кем, когда выдан, срок его действия)
Прочие документы __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, дата, кем выданы)
Наименование (тип аттракциона) ____________________________________________
Марка, модель (модификация) _______________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N аттракциона _____________________________

Заключение
специализированной организации о техническом состоянии аттракциона

___________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей заключение,
ее юридический адрес (телефон)
___________________________________________________________________________
Номер, дата выданного заключения __________________________________________
Акт о приемке аттракциона после завершения монтажа N __ Дата "_" ___ 20_ г.
Сведения верны ____________________________________________________________
(подпись владельца (представителя)   (расшифровка подписи)
М.П.

Заключение    государственного    инженера-инспектора    гостехнадзора,
принимавшего обязательные документы на регистрацию:
Предъявленные документы соответствуют (не соответствуют)  установленным
требованиям (соответствие подчеркнуть).

Заключение    государственного    инженера-инспектора    гостехнадзора,
принимавшего обязательные документы на регистрацию:
Предъявленные документы соответствуют (не соответствуют)  установленным
требованиям (соответствие подчеркнуть).

Подпись государственного инспектора ______ ____________ "__" ______ 20__ г.
(расшифровка
подписи)

Заключение главного государственного инженера-инспектора о производстве
или об отказе в производстве регистрационного действия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________ "__" __________
__________ 20__ г. ___________________  _______________________
(подпись, Ф.И.О.)    (расшифровка подписи)
Заявителю выданы:
Регистрационный знак: серия ______ N __________, иные документы
ПОЛУЧИЛ ____ /____________________/ ______________________
(подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора по _______ (району, городу)
Подпись __________ ______________________ Дата "__" __________ _______ г.
(расшифровка подписи)

Источник - Распоряжение Гостехнадзора МО от 18.11.2008 № 144-Р