Заявление на регистрацию гражданина в качестве индивидуального предпринимателя и выдачу свидетельства о его регистрации

Приложение N 1 к Инструкции о порядке государственной регистрации граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, индивидуальных предпринимателей

Председателю Московской
регистрационной палаты

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве индивидуального предпринимателя и выдать свидетельство на срок до "___"_________ ____ г.

О себе сообщаю (заполняется заявителем на пишущей машинке или печатными буквами черной ручкой):

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия: ______________________________                Фото     ¦
¦Имя: __________________________________                3 x 4    ¦
¦Отчество: _____________________________                         ¦
¦Место рождения: страна ________________                         ¦
¦область _____________________ город ___________________________ ¦
¦Документ: вид _____________ серия __________ номер ____________ ¦
¦кем выдан: ____________________________________________________ ¦
¦дата выдачи: "___"_________________ 19__ г.                     ¦
¦Место жительства или временного проживания в г. Москве (нужное  ¦
¦подчеркнуть):                                                   ¦
¦индекс ________ адм. округ ________________________             ¦
¦тип улицы _________________________________ наименование ______ ¦
¦          (улица, проспект, переулок и др.)                     ¦
¦номер дома _______ корпус _____ квартира _____ телефон ________ ¦
¦Срок регистрационного учета по месту временного проживания      ¦
¦до "___"______________ ____ г.                                  ¦
------------------------------------------------------------------

Виды деятельности   по   классификатору   ОКДП  (выбираются  по
классификатору заявителем или представителем Палаты)
Код ОКДП _____________
Наименование __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Код ОКДП _____________
Наименование __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Код ОКДП _____________
Наименование __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, удостоверяю личной подписью:

Подпись заявителя _______________ дата "___"_____________ _____ г.

Дополнительные сведения  (если заявитель постоянно не проживает
в г. Москве):
Место постоянного проживания: страна __________________________
область (край) ___________________________________________________
город ____________________________________________________________
тип улицы _________________________________ наименование _________
(улица, проспект, переулок и др.)

номер дома _____________ корпус ____________ квартира ____________
Код СОАТО _________________ (заполняется представителем Палаты)

Дополнительные сведения,  указанные  в  заявлении,  удостоверяю
личной подписью:

Подпись заявителя ___________________ дата "___"_________ _____ г.

------------------------------------------------------------------
¦Я ознакомлен с тем, что обязан встать на учет после получения   ¦
¦Свидетельства о регистрации в территориальных органах г. Москвы ¦
¦по месту жительства:                                            ¦
¦Территориальная государственная налоговая инспекция No.         ¦
¦ТСУ Пенсионного фонда РФ по г. Москве                           ¦
¦Отделение Московского городского фонда обязательного            ¦
¦медицинского страхования                                        ¦
¦                                                                ¦
¦Подпись заявителя _______________ дата "___"___________ ____ г. ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦               Заполняется представителем Палаты                ¦
¦                                                                ¦
¦Место регистрации                                               ¦
¦Номер Свидетельства                                             ¦
¦Срок действия регистрации до "___"_____________ ___ г.          ¦
¦Дата регистрации "___"_______________ ___ г.                    ¦
¦                                                                ¦
¦Представитель Палаты (Ф.И.О.) ______________  _________________ ¦
------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Московской регистрационной палаты от 10.11.1998 № 231