Заявление на приобретение (восстановление) гражданства Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства, проживающих на территории Российской Федерации и имеющих хотя бы одного нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации)
Приложение N 1 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации, (в ред. Указов Президента РФ от 29.12.2012 N 1719, от 28.12.2013 N 964)
___________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом) ------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ 1 ¦ ------------- М.П. 2 ЗАЯВЛЕНИЕ 3 Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Одновременно со мной прошу принять¦ ¦ ¦в гражданство (восстановить в+------------------------------------+ ¦гражданстве) Российской Федерации¦ ¦ ¦моих несовершеннолетних детей,+------------------------------------+ ¦подопечных (сын, дочь, фамилия,¦ ¦ ¦имя, отчество, дата и место+------------------------------------+ ¦рождения, гражданство) 4 ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Сведения о другом родителе¦ ¦ ¦указанных детей (фамилия, имя,+------------------------------------+ ¦отчество, гражданство, место¦ ¦ ¦жительства) +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------+------------------------------------- Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ (в случае изменения фамилии, ___________________________________________________________________________ имени , отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, ___________________________________________________________________________ причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве ___________________________________________________ (если да, указать наименование ___________________________________________________________________________ иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации _________________________________________________________________ (если да, то основание и дата ___________________________________________________________________________ его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) 7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________ (если да, ___________________________________________________________________________ то когда и в какой орган, какое было принято решение) 8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5 ____ ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий указанные сведения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 10. Вероисповедание _______________________________________________________ (указывается по желанию) 11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ________________________________________________________________ (наименование образовательной организации, где и когда окончена, ___________________________________________________________________________ номер диплома, дата и место выдачи) 12. Ученая степень, ученое звание _________________________________________ (номер диплома, ___________________________________________________________________________ дата и место выдачи) 13. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (холост), замужем (незамужняя), ___________________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Степень ¦ Фамилия, ¦ Год и ¦Гражданство¦ Страна ¦ Место ¦ ¦ родства ¦ имя, ¦ место ¦ ¦ проживания ¦ работы, ¦ ¦ ¦ отчество ¦ рождения ¦ ¦ и адрес ¦ учебы ¦ +---------+------------+-----------+-----------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------------+-----------+-----------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------------+-----------+-----------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------------+-----------+-----------+--------------+------------ 15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата (месяц и год) ¦ Должность с указанием ¦ Адрес места работы ¦ +----------------------+ предприятия, учреждения, ¦ (страна, город, ¦ ¦ приема ¦ увольнения ¦организации, министерства ¦ область, ¦ ¦ ¦ ¦ (ведомства) ¦ населенный пункт) ¦ +--------+-------------+--------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------------+--------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------------+--------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------------+--------------------------+------------------------ 16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 7 ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением --------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦ ¦ ¦ (в рублях, ¦ ¦ ¦ иностранной валюте) ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных¦ ¦ ¦организациях ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦4. Доход от ценных бумаг и долей участия в¦ ¦ ¦коммерческих организациях ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты¦ ¦ ¦или доходы (указать какие) ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------+------------------------ 18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ______________________ (номер свидетельства, ___________________________________________________________________________ дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 19. Владеете ли русским языком ____________________________________________ (документ, подтверждающий сведения, ___________________________________________________________________________ его номер, дата и место выдачи) 20. Отношение к воинской обязанности ______________________________________ (военнообязанный или ___________________________________________________________________________ невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную ___________________________________________________________________________ гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) 21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8 _______________________________________________________________________ (с какого времени, в том числе ___________________________________________________________________________ непрерывно, вид документа, подтверждающего ___________________________________________________________________________ указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания --------------------------------------------------------------------------- ¦ Выезд ¦ Въезд ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Страна ¦ Цель ¦ Дата ¦ Место ¦ Страна ¦ Дата ¦ Место ¦ ¦ въезда ¦поездки ¦ ¦ пересечения ¦ выезда ¦ ¦пересечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ границы и вид ¦ ¦ ¦ границы и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспорта ¦ ¦ ¦ вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспорта ¦ +--------+--------+------+---------------+---------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+------+---------------+---------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+------+---------------+---------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+------+---------------+---------+---------+------------- 22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9 ____________________________________ (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) ___________________________________________________________________________ в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении ___________________________________________________________________________ (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) ___________________________________________________________________________ 23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) ______________________ (вид документа, его номер, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации _______________________ (если да, ___________________________________________________________________________ то указать причину выдворения, ___________________________________________________________________________ номер и дату постановления о выдворении) 25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, в какой период, ___________________________________________________________________________ последняя должность, звание, чин) 26. Привлекались ли к уголовной ответственности 10 ______________________ (если да, то ___________________________________________________________________________ указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства ___________________________________________________________________________ соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания ___________________________________________________________________________ с приложением копии приговора) 27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления _______________________ ___________________________________________________________________________ (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного ___________________________________________________________________________ законодательства соответствующего государства) 28. Адрес места жительства, телефон _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 11 _________ ___________________________________________________________________________ 30. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (при наличии указать вид ___________________________________________________________________________ документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи ___________________________________________________________________________ с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в¦ ¦гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и¦ ¦добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с¦ ¦Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской¦ ¦Федерации. ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________ ¦ ¦ (подпись заявителя) ¦ --------------------------------------------------------------------------- Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _______________________________ ___________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов¦ ¦проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи¦ ¦заявителя удостоверяю 12 . ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ должностного лица территориального органа Федеральной миграционной ¦ ¦ службы, ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ принявшего документы) ¦ ¦ ____________ ________________________________ ¦ ¦ (дата) (подпись должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦ Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ________________ ¦ ¦ (дата) (статья, часть, ¦ ¦ пункт) ¦ ¦Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". ¦ ¦ ¦ ¦Начальник ______________________________________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ Федеральной миграционной службы) ¦ ¦ ¦ ¦ ________________________ _____________ _______________________ ¦ ¦ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ¦ классный чин) ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. 13 ¦ ¦ ¦ ¦В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О¦ ¦гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность¦ ¦заявителя 14 . ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ (серия и номер документа, ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной ¦ ¦ службы) ¦ ¦ __________________ ______________________ ¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ---------------------------------------------------------------------------
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5 Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
6 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
7 Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
8 Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
9 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10 Указываются неснятые и непогашенные судимости.
11 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
12 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.
13 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
14 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
Источник - Указ Президента РФ от 14.11.2002 № 1325 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление на пролонгацию договора аренды помещений системы образования в г. Москве
- Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения
- Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний
- Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения по договору найма на территории сельского поселения Дороховское Рузского муниципального района Московской области
- Заявление на предоставление информации об объекте недвижимого имущества, находящемся в собственности муниципального образования "Сергиево-Посадский муниципальный район Московской области" и предназначенном для сдачи в аренду
