Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения
Приложение N 1 к Инструкции по порядку организации и проведения лицензирования деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии
Регистрационный номер N ______ Руководителю Территориального _______ 20_____ г. Отдел N ___ управления Федеральной службы Регистратор __________________ по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве Филатову Н.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ, КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ), ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Заявитель ________________________________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________________________________ организационно-правовая форма) Юридический адрес заявителя: _____________________________________ __________________________________________________________________ Фактический адрес заявителя: _____________________________________ (включая место нахождения __________________________________________________________________ территориально обособленных подразделений и объектов, используемых __________________________________________________________________ для осуществления лицензируемой деятельности) Контактное лицо ____________________________ Телефон _____________ (Ф.И.О.) просит выдать лицензию на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения 1 _____________ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемой деятельности с указанием видов __________________________________________________________________ работ (размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, __________________________________________________________________ хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; __________________________________________________________________ проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты __________________________________________________________________ источников ионизирующего излучения)
1 В случае эксплуатации источников ионизирующего излучения указывается перечень используемых радиационных источников, при этом указывается общее их наименование, без указания конкретных моделей установок, например: Используемые радиационные источники: аппараты рентгеновские медицинские дентальные, аппараты рентгеновские переносные для рентгеновской дефектоскопии, установки рентгеновские для досмотра багажа и товаров.
Заявитель ___________ /__________________________________________/ М.П. (подпись) (Ф.И.О., должность)
Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 05.09.2005 № 61
- Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний
- Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения по договору найма на территории сельского поселения Дороховское Рузского муниципального района Московской области
- Заявление на предоставление информации об объекте недвижимого имущества, находящемся в собственности муниципального образования "Сергиево-Посадский муниципальный район Московской области" и предназначенном для сдачи в аренду
- Заявление на прохождение аттестации (для индивидуального предпринимателя). Форма № 1
- Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения муниципального жилищного фонда на территории сельского поселения Дороховское Рузского муниципального района Московской области