Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения

Приложение N 1 к Инструкции по порядку организации и проведения лицензирования деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии

Регистрационный номер N ______      Руководителю Территориального
_______ 20_____ г. Отдел N ___      управления Федеральной службы
Регистратор __________________      по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека по городу Москве
Филатову Н.Н.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ, КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ), ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Заявитель ________________________________________________________
(наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Юридический адрес заявителя: _____________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: _____________________________________
(включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
__________________________________________________________________
для осуществления лицензируемой деятельности)
Контактное лицо ____________________________ Телефон _____________
(Ф.И.О.)
просит выдать лицензию на  осуществление  деятельности  в  области
использования источников ионизирующего излучения  1  _____________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности с указанием видов
__________________________________________________________________
работ (размещение, эксплуатация, техническое обслуживание,
__________________________________________________________________
хранение, утилизация источников ионизирующего излучения;
__________________________________________________________________
проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты
__________________________________________________________________
источников ионизирующего излучения)

Заявитель ___________ /__________________________________________/
М.П.     (подпись)            (Ф.И.О., должность)

Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 05.09.2005 № 61