Заявление на предоставление служебного жилого помещения по месту прохождения военной службы (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к п. 3 Порядка

Рекомендуемый образец

                                      _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного) по
адресу
_____________________________________
(индекс, почтовый адрес,
_____________________________________
контактные телефоны,
_____________________________________
электронный адрес)

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
служебное жилое помещение по месту прохождения военной службы.
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности ________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Личный номер ____________________________
Первый  контракт  о прохождении военной службы заключен (для офицеров -
дата   получения   офицерского   звания   в  связи  с  окончанием  военного
образовательного учреждения профессионального образования) "__" ________ г.
Место прохождения военной службы ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Я   и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  в  собственности  (доли  в
собственности на жилые помещения), а также по договору социального найма по
не имеем (имеем)
месту прохождения мной военной службы -----------------------
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(сведения о жилых помещениях, состоящих в собственности военнослужащего и
членов семьи, или по договору социального найма, занимаемых
по прежнему месту военной службы (жительства))
Я   и   члены   моей   семьи  согласны  на  обработку  и  использование
уполномоченным  органом представленных персональных данных в целях принятия
решения о предоставлении служебного жилого помещения.
Я  и  члены  моей  семьи  1  достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченными органами проверки
представленных   сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,
включая  Федеральную  налоговую  службу,  Федеральную  миграционную службу,
Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии, а
также согласие на обработку персональных данных.
В  случае  изменения  представляемых  сведений обязуемся в течение пяти
дней   направить   в  уполномоченный  орган  измененные  сведения  согласно
указанному образцу.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Наименование   ¦  Реквизиты документа   ¦Количество¦  Примечание ¦
¦п/п ¦    документа     ¦ (номер документа, кем  ¦  листов  ¦             ¦
¦    ¦                  ¦     и когда выдан)     ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦ 1  ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦ 2  ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦ 3  ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦ 4  ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦ 5  ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
+----+------------------+------------------------+----------+-------------+
¦... ¦                  ¦                        ¦          ¦             ¦
-----+------------------+------------------------+----------+--------------

Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
(наименование должности, подпись,
Ф.И.О. заверяющего)

Источник - Приказ ГУСП от 16.01.2012 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)