Заявление на открытие лицевого счета (ф. 0531752) (для автономного учреждения) (образец заполнения)

Приложение N 2 к Порядку открытия и ведения лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
на открытие лицевого счета

------------
¦   Коды   ¦
+----------+
Форма по КФД ¦  0531752 ¦
+----------+
29     октября       13             ¦          ¦
от "--" -------------- 20-- г.     Дата ¦29.10.2013¦
+----------+
Государственное автономное              ¦          ¦
учреждение "Санаторий "Родник"            ¦          ¦
Наименование клиента   --------------------------      по ОКПО ¦ 63005111 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦5018000000¦
+----------+
КПП ¦ 501801001¦
+----------+
Наименование иного                                             ¦          ¦
получателя             __________________________      по ОКПО ¦ 63005111 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦          ¦
+----------+
КПП ¦          ¦
+----------+
Управление Федерального               ¦          ¦
казначейства                    ¦          ¦
Орган Федерального       по Московской области                 ¦          ¦
казначейства           --------------------------      по КОФК ¦   9510   ¦
+----------+
лицевой счет                    ¦          ¦
Прошу открыть лицевой    автономного учреждения                ¦          ¦
счет                   --------------------------              ¦    30    ¦
+----------+
__________________________              ¦          ¦
+----------+
__________________________              ¦          ¦
+----------+
__________________________              ¦          ¦
(вид лицевого счета)                 ¦          ¦
+----------+
¦          ¦
Номер ¦          ¦
Основание для открытия                                         +----------+
лицевого счета         __________________________         Дата ¦          ¦
------------

Иванов Иван
Руководитель клиента    Директор                  Петрович
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный                 Главный                  Фомина Елена
бухгалтер клиента      бухгалтер                 Владимировна
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

29   октября    13
"--" --------- 20-- г.

===========================================================================

Отметка органа Федерального казначейства
об открытии лицевого счета N _____________________
N _____________________

Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный
исполнитель           ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _________ 20__ г.