Заявление на детей, находящихся на иждивении неработающего пенсионера

Приложение N 1 к Регламенту предоставления неработающим пенсионерам ОАО "РЖД" и детям в возрасте до 18 лет, находящимся на их иждивении, социальных гарантий по проезду на железнодорожном транспорте

                            Заявление на детей,
находящихся на иждивении неработающего пенсионера

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "___" ______________ ______ г.
Страховой номер ПФР (СНИЛС) ________________________________
ИНН _____________________________________
Паспорт: серия ____________ номер: _________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи "____" _______________ ______ г.
Адрес проживания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________

подтверждаю, что
ребенок
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, находящегося на иждивении)
Дата рождения ребенка "____" _________________ ______ г.
Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ номер _______________
Паспорт (при наличии) серия ______________ номер: _________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи "____" _______________ ______ г.
Документ,   подтверждающий   опекунство/попечительство   (заполняется   при
наличии) __________________________________________________________________
ИНН иждивенца (заполняется при наличии) ___________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ребенок
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, находящегося на иждивении)
Дата рождения ребенка "____" _________________ ______ г.
Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ номер _______________
Паспорт (при наличии) серия ______________ номер: _________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи "____" _______________ ______ г.
Документ,   подтверждающий   опекунство/попечительство   (заполняется   при
наличии) __________________________________________________________________
ИНН иждивенца (заполняется при наличии) ___________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

находятся у меня на иждивении

Настоящим, от  лица  ребенка,  находящегося  у  меня на иждивении, даю свое
бессрочное согласие получать благотворительные пожертвования в соответствии
с благотворительными программами Благотворительного фонда "ПОЧЕТ"
"_____" _________ 201___ г.  _____________________  _______________________
Число    Месяц      Год       Подпись заявителя      Расшифровка подписи

Сведения,  указанные  в  заявлении,  проверены,  заявление зарегистрировано
уполномоченным кадровой службы:
"_____" _________ 201___ г.  _____________________  _______________________
Число    Месяц      Год            Подпись           Расшифровка подписи
М.П.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 26.03.2013 № 729р