Заявление на аттестацию педагогических и руководящих работников муниципальных образовательных учреждений Лотошинского муниципального района Московской области

Приложение 1 к Положению о порядке аттестации педагогических и руководящих работников образовательных учреждений Лотошинского муниципального района

                                     ______________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__ году на _________________________________
квалификационную категорию по должности (должностям) _____________________.
С   Положением   о  порядке  аттестации  педагогических  и  руководящих
работников   государственных  и  муниципальных  образовательных  учреждений
ознакомлен(а).

Наличие квалификационной категории, срок ее действия __________________
___________________________________________________________________________
Основанием  для  аттестации  на  указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме: ____________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование   (какое  образовательное  учреждение  окончил,  полученная
специальность и квалификация) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж  педагогической  работы  (по  специальности) _______ лет, в данной
должности _____________ лет
стаж работы в данном учреждении ______
наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания ________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"____" ________________ 20__ года      Подпись ____________________________
Телефон дом. _______________________
сл. _______________________

Источник - Постановление главы Лотошинского муниципального района МО от 13.05.2010 № 275