Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации. Форма № 1012DT(2002) (представляется в налоговый орган Российской Федерации)
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
--------- В налоговый орган Российской Федерации _____________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --- ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ --- ¦ ¦ ¦ от источников в ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------- Код 1 ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН ----------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон ---------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты 1 ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Описание ин- -------------------------------------------------- --+-+-- ¦ ¦ вестиции ¦ ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------- --+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ---------------------------------------------------------- ¦ ¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦ адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата приобре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата начисления дивидендов, процентов ------------- ¦ ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ +--------------------------------------------------------+-------------------+ ¦ Дивиденды за акцию ------------- ¦Ставка ----- ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ --+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от ------------------- ¦Проценты ------------------- ¦ ¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компании --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ным цен- ¦ ¦ ¦ным бума- ¦ ¦ ¦гам ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Дивиденды от ------------------- ¦Другие ------------------- ¦ ¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компаний --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------+--------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога по Соглаше- ------------------- Ставка налога по Соглаше- -----¦ ¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦-----------------------¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
1 - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2 ------------------------------------------------------------------------------ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета ----------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------- ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦-------------- --------------- ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ --------------- --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --- местопребывания (отметить ---) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ --- --- ¦ ¦-------------- ------------------------------------- Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦-------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Подлежит возврату Сумма цифрами ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------- ¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать ----------------¦ ¦ налогового органа ¦ ¦¦ ¦ -------------------------- ------------ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦ ¦ -------------------------- ------------ ¦ ¦¦ +----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен Сумма ------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------¦ ¦Подпись должностного лица Дата ¦ ¦------------------------------ ------------ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------------------------ ------------ ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ МНС РФ от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма № 1011DT(2002) (экземпляр заявителя)
- Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма № 1011DT(2002) (представляется в уполномоченный налоговый орган Заявителя)
- Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма № 1011DT(2002) (представляется в налоговый орган Российской Федерации)
- Заявление законного представителя ребенка-сироты об оформлении договора передачи жилого помещения в собственность ребенка-сироты
- Рекомендуемый образец заявления на получение разрешения на реэкспорт товаров
