Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма № 1011DT(2002) (представляется в уполномоченный налоговый орган Заявителя)
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦ ¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --- ¦ ¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с доходов от источников в ¦ --- ¦ ¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦ ¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------+-----------------+ ¦1. Иностранное лицо ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------- Код 1 ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦ ¦ рес, телефон ---------------------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения о доходе ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер 2 ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты 1 ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦ ¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦ +----------------------+-----------------------------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ---------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
1 - по справочнику "BIC directory"
2 - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2 ------------------------------------------------------------------------------ ¦4. Банк получателя платежа ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ¦ ¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета ----------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------- ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦-------------- ------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦ ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- налогообложению в стране постоянного ¦ ¦ не подлежат --- местопребывания (отметить ---) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦ ¦ --- --- ¦ ¦-------------- ------------------------------------- Дата и место ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦-------------- ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ МНС РФ от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма № 1011DT(2002) (представляется в налоговый орган Российской Федерации)
- Заявление законного представителя ребенка-сироты об оформлении договора передачи жилого помещения в собственность ребенка-сироты
- Рекомендуемый образец заявления на получение разрешения на реэкспорт товаров
- Рекомендуемый вариант заявления о внесении в государственный кадастр недвижимости сведений о ранее учтенном земельном участке и (или) предоставлении сведений государственного кадастра недвижимости о таком земельном участке
- Рекомендуемый образец заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
