Заявление индивидуального предпринимателя (юридического лица) на получение аттестата аккредитации для осуществления деятельности в сфере топливно-энергетического комплекса Московской области. Форма № 1

Приложение N 1 к Регламенту Топливно-энергетического комитета Московской области предоставления государственной услуги по проведению аккредитации в Московской области индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих деятельность в сфере топливно-энергетического комплекса Московской области

                                                                    Форма 1

Топливно-энергетический комитет Московской области
(наименование аккредитующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение аттестата аккредитации

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
Зарегистрированный _________________________
Свидетельство: Серия __________ N ___________ от "___" ___________ _____ г.
р/с ___________________________ в банке ___________________________________
к/с ___________________________ БИК _______________________________________
ИНН _________________________ КПП ___________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование вида аккредитуемой деятельности)

Данные,   указанные   в    представленных    документах,      соответствуют
действительности
Приложение: материалы  для  получения аттестата аккредитации согласно описи
на _________ листах

Руководитель ________________________   ________________
(индивидуальный предприниматель)   (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.              "___" ___________ 20__ г.

Документы принял: _____________  ______________________
(подпись)      (должность, Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.

Источник - Распоряжение Топливно-энергетического комитета МО от 02.03.2011 № 12-Р