Заявление нетрудоспособного гражданина в территориальный орган пенсионного фонда РФ о согласии на осуществление за ним ухода
_______________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) адрес: ________________________________ от ____________________________________ (Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина или его законного представителя) адрес: _______________________________, телефон: __________, факс: ___________, адрес электронной почты: ______________ Заявление о согласии на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином ______________________________________________, страховое свидетельство (полное Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина) обязательного пенсионного страхования N ________, проживающ___ в Российской Федерации, адрес места жительства ________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________________, ____________________________________________________, ______ года рождения, (данные документа, удостоверяющего личность) место рождения ___________________________________________________________, являясь __________________________________________________________________, (инвалидом I группы; ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелым, достигшим возраста 80 лет) руководствуясь пп. "б" п. 6 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.06.2007 N 343, дает свое согласие на осуществление за ним ухода трудоспособным гражданином __________________ ___________________________________. (Ф.И.О. трудоспособного гражданина) Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) ____________________________________________________, адрес места жительства ___________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________________, ________________________________________________. (данные документа, удостоверяющего личность) Полномочия представителя подтверждаются _______________________________ __________________________________________________________________________, (наименование документа, серия, номер) выдан ____________________________ "___"_________ ____ г. "___"_________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/43455_.gif)
Похожие документы
- Заявление несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи, в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, о невозможности возвращения в семью по причине ее нахождения в социально опасном положении
- Заявление несовершеннолетнего ребенка-сироты (или ребенка, оставшегося без попечения родителей) о согласии на зачисление его в списки воинских частей в качестве воспитанника
- Заявление несовершеннолетнего о прекращении пребывания в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации
- Заявление несовершеннолетнего о приеме в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации
- Заявление несовершеннолетнего ребенка на приватизацию занимаемого им жилого помещения