Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

Приложение 2 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения в соответствии с законом города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы" (в ред. Постановления Правительства Москвы

от 16.06.2011 N 265-ПП)

                                             В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
______________________________
(указать льготную категорию)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне путевку N ____________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ________________________
по _______________________
Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________
(приказ N ____________________ от _______________________).

"___" _____________ 2_____ г.                      ____________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости  заезда  по  одной  путевке  двух  лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

Бесплатно получил путевку N _______________________________ в санаторий
___________________________________________________________________________
____________________                   _________________________
(дата)                               (личная подпись)
Отметки  РУСЗН   о  выдаче   путевки  на  оборотной  стороне  заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).

Льготная категория заявителя __________________________________________

При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его  место жительства
в городе Москве: _________________________________________ N ______________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ____________ от __________________________________
Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)
___________________________________________________________________________
Выдать указанную путевку __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Начальник РУСЗН __________________________________
(подпись)

Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)

Номер накладной и дата __________________________________
N путевки _______________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку _________________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)