Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
Приложение 2 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (в ред. Постановления Правительства Москвы
от 16.06.2011 N 265-ПП)
В Управление социальной защиты населения района _____________ города Москвы от ___________________________ (фамилия) _____________________________, (имя, отчество) проживающего по адресу: ______ ______________________________ телефон ______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу выдать мне путевку N ______________________________________________________ в санаторий _______________________________________________________________ сроком заезда с ___________________________________________________________ по __________________________________________________________ Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 200_____ год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а). "___" _____________ 2____ г. ______________________ (личная подпись) ___________________________________________________________________________ О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а). Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения. Бесплатно получил путевку N ___________________________________________ в санаторий _______________________________________________________________ _______________ _______________________________ (дата) (личная подпись) Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН). При получении путевки представлены следующие документы: Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства в городе Москве: __________________________________________ N _____________ (наименование документа) выдан _____________________________________________________________________ (кем, когда) Справка из поликлиники N __________________ от ________________________ ___________________________________________________________________________ Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным ИМБД проверено _________________________________________________________________ (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата) Выдать указанную путевку ______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Начальник РУСЗН ________________________________ (подпись) Главный бухгалтер ________________________________ (подпись) ___________________________________________________________________________ Номер накладной и дата _________________________ N путевки ______________________________________ Дата выдачи путевки ____________________________ Подпись лица, выдавшего путевку ________________
Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/15693_.gif)
Похожие документы
- Заявление в третейский суд об отводе третейского судьи, привлеченного к уголовной ответственности
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным постановления судьи о привлечении к административной ответственности
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании недействительным решения налогового органа о привлечении к налоговой ответственности за совершение налогового правонарушения
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, не соответствующими действительности
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения органа контроля за уплатой страховых взносов о привлечении к ответственности за совершение правонарушения