Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

Приложение 2 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (в ред. Постановления Правительства Москвы

от 16.06.2011 N 265-ПП)

                                             В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  пунктом  1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от  17  июля  1999  г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу
выдать мне путевку N ______________________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________________________________________
по __________________________________________________________
Заявление   об   отказе   от   услуги   по  предоставлению  бесплатного
санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной  пунктом 1.1 части 1 статьи
6.2  Федерального  закона  от  17  июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 200_____ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).

"___" _____________ 2____ г.                         ______________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда  по  одной путевке   двух   лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Бесплатно получил путевку N ___________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
_______________ _______________________________
(дата)              (личная подпись)

Отметки РУСЗН о выдаче   путевки   на   оборотной   стороне   заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место  жительства
в городе Москве: __________________________________________ N _____________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N __________________ от ________________________
___________________________________________________________________________
Право  на  получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения
в  соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по  данным ИМБД
проверено _________________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)
Выдать указанную путевку ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Начальник РУСЗН ________________________________
(подпись)

Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________

Номер накладной и дата _________________________
N путевки ______________________________________
Дата выдачи путевки ____________________________

Подпись лица, выдавшего путевку ________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)