Заявление гражданина, проживающего в Красногорском муниципальном районе Московской области, в отдел жилищных субсидий администрации Красногорского муниципального района о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по приему заявлений и организации предоставления гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в ред. Постановления администрации Красногорского муниципального района МО от 29.06.2012 N 1427/6)

                                    В отдел жилищных субсидий администрации
Красногорского муниципального района
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________________
телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг  мне  и  членам  моей  семьи, в настоящее время зарегистрированным по
месту постоянного жительства по адресу: __________________________________,
и перечислять субсидию на мой банковский счет _____________________________
в ________________________________________________________________________.
(указать наименование банка, кредитной организации)
Занимаемое  помещение  - муниципальное/государственное (наем, служебное
помещение,  общежитие)/частное  (в  собственности заявителя, наем в частном
жилищном фонде) (нужное подчеркнуть).

Состав семьи:

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия, имя,   ¦Дата рождения   ¦Степень родства     ¦Социальная   ¦
¦п/п ¦отчество        ¦                ¦                    ¦категория    ¦
+----+----------------+----------------+--------------------+-------------+
¦    ¦                ¦                ¦Заявитель           ¦             ¦
+----+----------------+----------------+--------------------+-------------+
¦    ¦                ¦                ¦                    ¦             ¦
+----+----------------+----------------+--------------------+-------------+
¦    ¦                ¦                ¦                    ¦             ¦
+----+----------------+----------------+--------------------+-------------+
¦    ¦                ¦                ¦                    ¦             ¦
-----+----------------+----------------+--------------------+--------------

Сведения о членах семьи (детях, супругах, родителях несовершеннолетних детей), проживающих отдельно:

---------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Отношение к  ¦Фамилия, И.О.    ¦Адрес регистрации    ¦Социальная   ¦
¦п/п  ¦заявителю    ¦                 ¦                     ¦категория    ¦
+-----+-------------+-----------------+---------------------+-------------+
¦     ¦             ¦                 ¦                     ¦             ¦
+-----+-------------+-----------------+---------------------+-------------+
¦     ¦             ¦                 ¦                     ¦             ¦
+-----+-------------+-----------------+---------------------+-------------+
¦     ¦             ¦                 ¦                     ¦             ¦
------+-------------+-----------------+---------------------+--------------

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства заявителя, не являющихся членами его семьи:

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Отношение       ¦Фамилия, И.О.          ¦Доля (%) вносимой ими платы¦
¦п/п ¦к заявителю     ¦                       ¦за жил. помещение и ком.   ¦
¦    ¦                ¦                       ¦услуги                     ¦
+----+----------------+-----------------------+---------------------------+
¦    ¦                ¦                       ¦                           ¦
+----+----------------+-----------------------+---------------------------+
¦    ¦                ¦                       ¦                           ¦
+----+----------------+-----------------------+---------------------------+
¦    ¦                ¦                       ¦                           ¦
-----+----------------+-----------------------+----------------------------

С  установленным порядком и условиями предоставления субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг знаком и обязуюсь их выполнять.
Предупрежден,  что  в  случае неявки на переаттестацию в указанный срок
предоставление субсидии будет прекращено.
Обязуюсь  в  течение  одного  месяца после наступления событий, которые
влекут  за  собой  утрату  права на получение субсидии (изменение основания
проживания  в  жилом  помещении, состава семьи, гражданства (моего и членов
моей   семьи),  материального  положения,  постоянного  места  жительства),
предоставить документы, подтверждающие такие события.
Подтверждаю,  что  вся представленная мною информация является полной и
достоверной.  Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены об ответственности за
предоставление  неполных или заведомо недостоверных сведений (документов) и
согласны  на проведение их проверки и обработку наших персональных данных в
целях  предоставления  нам  субсидии  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
____________    _________________________________    "___" _______ 201__ г.
(подпись)                  (Ф.И.О)

Источник - Постановление главы Красногорского муниципального района МО от 17.08.2011 № 1720/8 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)