Заявление гражданина, признанного инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, в орган социальной защиты населения о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) адрес: ____________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) адрес: ___________________________________, телефон: _______________, факс: __________, адрес электронной почты: __________________ Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации "___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут ___________________________ (Ф.И.О. гражданина) в __________________________________ была сделана профилактическая прививка (наименование медицинской организации) препаратом _______________________________, что подтверждается сертификатом профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___, выданным ________ __________________________________________________________________________. (наименование медицинской организации) Вследствие данной прививки у _________________________________ возникло (Ф.И.О. гражданина) следующее поствакцинальное осложнение: _______________________________ 1 , что подтверждается заключением от "___"________ ____ г. N ___, выданным ___ _____________________________________________________. (наименование медицинской организации) Вследствие данного поствакцинального осложнения _______________________ (Ф.И.О. гражданина) был признан инвалидом, что подтверждается Справкой об инвалидности (серия _____ N ____), выданной __________________________________________________. (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1 000 рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 2 п. 2, п. 7 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба назначить выплату ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 (одной тысячи) рублей в следующем порядке: ______________________________________.
Приложения:
1. Сертификат профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___.
2. Заключение от "___"________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.
3. Справка об инвалидности (серия _____ N _____).
4. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
"___"________ ____ г.
Заявитель (представитель):
___________________ (подпись)
1 Перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.1999 N 885.
- Заявление гражданина в орган социальной защиты населения о назначении и выплате единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения
- Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена. Форма № 3
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о снижении размера пособия по безработице
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о прекращении (или приостановке) выплаты пособия по безработице
- Заявление гражданина в орган службы занятости о согласии на участие в общественных работах