Заявление гражданина в орган социальной защиты населения о назначении и выплате единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

                                ___________________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия
при возникновении поствакцинального осложнения

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут ___________________________
(Ф.И.О. гражданина)
в __________________________________ была сделана профилактическая прививка
(наименование медицинской организации)
препаратом _______________________________, что подтверждается сертификатом
профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___, выданным ________
__________________________________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Вследствие данной прививки у ___________________________ возникло следующее
(Ф.И.О. гражданина)
поствакцинальное осложнение: _________________________________________  1 ,
что подтверждается заключением от "___"________ ____ г. N ___, выданным ___
____________________________________________.
(наименование медицинской организации)

Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 000 рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 2 п. 2, п. 6 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба в срок до __________ выплатить государственное единовременное пособие в размере 10000 (десять тысяч) рублей в следующем порядке: ________________________.

Приложения:

1. Сертификат профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___.

2. Заключение от "___"________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):

    ___________________
(подпись)