Заявление федерального служащего о назначении пенсии за выслугу лет в кадровую службу федерального органа государственной власти (его территориального органа) или его аппарата, иного государственного органа, в котором он замещал должность федеральной службы перед увольнением

Приложение N 1 к Правилам обращения за пенсией за выслугу лет федеральных государственных служащих, ее назначения и выплаты, утвержденным Постановлением Минтруда России от 30.06.2003 N 44 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.02.2008 N 76н)

                                __________________________________
(инициалы и фамилия председателя
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от _______________________________
(фамилия, имя,
отчество заявителя)
__________________________________
(наименование должности
заявителя на день увольнения,
__________________________________
наименование федерального
органа, из которого он уволился)
Домашний адрес ___________________
_________________________________,
телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии  с  Федеральным  законом   "О   государственном
пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации" прошу назначить
мне, замещавшему должность ______________________________________,
(наименование должности, из которой
рассчитывается среднемесячный
заработок)
пенсию за   выслугу   лет   к   трудовой   пенсии   по    старости
(инвалидности).
При замещении   государственных   должностей   государственной
службы  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение.
Пенсию за      выслугу     лет     прошу     перечислять     в
____________________________________ N _______ на мой текущий счет
(Сбербанк России, коммерческий
банк и др.)
N ______________    (выплачивать     через     отделение     связи
N ____________).

К заявлению приложены:

1) представление  руководителя  федерального  органа,  в   котором
федеральный служащий замещал должность перед увольнением;
2) справка  о  должностях,  периоды  службы  (работы)  в   которых
включаются в  стаж государственной службы для назначения пенсии за
выслугу лет;
3) справка   о   размере  среднемесячного  заработка  федерального
служащего за последние 12  полных  месяцев  непосредственно  перед
увольнением с федеральной службы;
4) копия приказа  (распоряжения)  об  увольнении  из  федерального
органа;
5) копия трудовой книжки;
6) документы,    подтверждающие   периоды,   включаемые   в   стаж
государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
- копия военного билета;
- подлинник   решения  о  зачете  в  стаж  государственной  службы
иных периодов работы (службы);
- другие документы,  подтверждающие  стаж  государственной  службы
(работы).

"__" ___________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)

Заявление
зарегистрировано  _____________ ____ г.

Место для печати федерального
органа, в котором федеральный
служащий замещал должность
перед увольнением             ________________________________
(подпись, инициалы, фамилия
и должность работника
федерального органа,
уполномоченного регистрировать
заявления)

Заявление
зарегистрировано _____________ ____ г.

Место для печати Пенсионного
фонда Российской Федерации   _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия
и должность работника Пенсионного
фонда Российской Федерации,
уполномоченного регистрировать
заявления)

Источник - Постановление Минтруда РФ от 30.06.2003 № 44 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)