Заявление учредителя средства массовой информации о прекращении деятельности средства массовой информации

                             ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от учредителя ________________________________
(наименование лицензиата)
адрес: ______________________________________,
телефон: _____, факс: _____, эл. адрес: _____,
лицензия N _________ от "__"__________ ____ г.

Заявление
о прекращении деятельности средства массовой информации

Учредитель СМИ ________________________________________, осуществляющий
(наименование лицензиата)
________________________________________ на основании лицензии N _______ от
(телевизионное вещание/радиовещание)
"___"_______ ____ г., выданной __________________________, решил прекратить
деятельность указанного средства массовой информации с "___"_______ ____ г.
На  основании  вышеизложенного  и руководствуясь п. 3 абз. 10 ст. 31.7,
ст.  16  Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации"
_____________________ заявляет о прекращении деятельности средства массовой
информации - _______________________________________ с "___"_______ ____ г.

Приложение:
1.  Решение  о прекращении деятельности средства массовой информации от
"___"_______ ____ г. N _____.

"___"_______ ____ г.

Учредитель (руководитель учредителя):
_____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
(М.П.)