Заявление доверителя в суд общей юрисдикции об определении полномочий представителя

                                В _________________________________________
(наименование суда)
адрес: ____________________________________

Заявитель: ________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны по делу)
адрес: ___________________________________,
телефон: ___________, факс: ______________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
об определении полномочий представителя

В производстве суда ____________________________________ находится дело
N _____ по исковому заявлению _____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. истца)
к _________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. ответчика)
о ________________________________________________________________________.
_________________________________________________________ является моим
(Ф.И.О. представителя)
представителем, что подтверждается _______________________________________.
На основании  вышеизложенного   и    в    соответствии    с ч. 6 ст. 53
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации  прошу определить
полномочия моего представителя, а именно: ________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия представителя.
2. Копия заявления для другой стороны.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________________________________________________/
(подпись)                     (расшифровка подписи)