Заявление донора о согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки)
______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. донора или его законного представителя) адрес: ______________________________, телефон: _________, факс: ___________, адрес эл. почты: _____________________ Заявление о согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) В ответ на запрос о согласии на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) ________________________________________________ (Ф.И.О., возраст, пол реципиента) от "___"_________ ____ г. N ______, а именно: _____________________________ __________________________________________________________________________, (название органа из Приложения N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40) _______________________________________________, руководствуясь п. 4 ст. 47 (Ф.И.О., возраст, пол донора (или: Ф.И.О. законного представителя)) Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", абз. 3 ст. 1 Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека", заявляет о своем согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки). Вариант дополнительно, в случае согласия на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки): Последствия изъятия органов и тканей __________________________________ (название органов и тканей) в форме: __________________________________________________________________ (возможные осложнения для здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей) _____________________________ известны. (Ф.И.О. донора) "___"__________ ____ г. _____________________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление главе городского поселения Волоколамск на подготовку и утверждение градостроительного плана земельного участка
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании недействительной документации по планировке территории населенного пункта
- Заявление в вышестоящий орган об отмене решения органа государственного (муниципального) контроля, принятого по результатам плановой проверки, проведенной с нарушением срока
- Заявление в вышестоящий орган о признании недействительными результатов проверки, проведенной органом государственного (муниципального) контроля, не включенной в план проверок соответствующего органа контроля (общая форма)
- Заявление в суд общей юрисдикции об оспаривании решения об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (заявитель - наниматель жилого помещения)