Заявление донора о согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки)

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. донора или его законного
представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей
для трансплантации (пересадки)

В  ответ  на  запрос  о  согласии  на  изъятие  органов  и  тканей  для
трансплантации (пересадки) ________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, пол реципиента)
от "___"_________ ____ г. N ______, а именно: _____________________________
__________________________________________________________________________,
(название органа из Приложения N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России
и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40)
_______________________________________________, руководствуясь п. 4 ст. 47
(Ф.И.О., возраст, пол донора
(или: Ф.И.О. законного представителя))
Федерального  закона  от 21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья
граждан  в  Российской  Федерации",  абз. 3 ст. 1  Закона РФ  от 22.12.1992
N   4180-1   "О   трансплантации   органов   и  (или)   тканей   человека",
заявляет о своем согласии (или: несогласии) на изъятие органов и тканей для
трансплантации (пересадки).
Вариант  дополнительно,  в  случае согласия на изъятие органов и тканей
для трансплантации (пересадки):
Последствия изъятия органов и тканей __________________________________
(название органов и тканей)
в форме: __________________________________________________________________
(возможные осложнения для здоровья в связи с предстоящим
оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей)
_____________________________ известны.
(Ф.И.О. донора)

"___"__________ ____ г.

_____________________
(подпись)