Заявление для возврата полностью (частично) уплаченной государственной пошлины за выделение ресурса нумерации

Приложение N 7 к Административному регламенту Федерального агентства связи по предоставлению государственной услуги по выделению, изъятию, изменению и переоформлению ресурса нумерации

                                 Заявление
для возврата полностью (частично) уплаченной государственной пошлины
за выделение ресурса нумерации

Прошу произвести возврат суммы  государственной  пошлины  за  получение
ресурса нумерации в размере _________________________________________ руб.,
(сумма цифрами и прописью)
уплаченной по платежному поручению от "__" _____________ 20__ г. N ________
в размере ________________________________________ руб., в связи с тем, что
(сумма цифрами и прописью)
__________________________________________________________________________.
(указать основания для возврата в соответствии с пунктом 17 Регламента)

Банковские реквизиты для перечисления возвращаемых денежных средств:

Наименование получателя платежа
ИНН/КПП
Банк получателя платежа
БИК
р/с
к/с

Фамилия, инициалы и подпись руководителя организации или доверенного лица.

Приложение: 1. Оригинал (копия) платежного поручения от "__" ______ 20__ г.
N ______.
2. Доверенность (в случае подписания  заявления  уполномоченным
должностным лицом).

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 02.07.2012 № 167