Заявление для получения информации о наличии сведений о гражданине в Реестре дисквалифицированных лиц (образец заполнения)

Образец

                      Начальнику ИЦ              г. Пермь
МВД, ГУВД, УВД по --------------------------
(наименование субъекта РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Российской Федерации
Я, гражданин -------------------------------------------------
(указать гражданство)

Смирнов
--------------------------------------------------------------
(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

Георгий Викторович
--------------------------------------------------------------
(имя, отчество)

16.04.1958, г. Пермь
--------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и место рождения)

57 99 N 159273, выдан 14.08.1999 УВД Свердловского района
г. Перми.
--------------------------------------------------------------
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)

614990, г. Пермь, ул. Сибирская, д. 32, кв. 54,
--------------------------------------------------------------
(место регистрации)

Прошу сообщить информацию о наличии сведений обо мне в Реестре
дисквалифицированных лиц.
Информацию прошу выдать на  руки, -направить в ОВД  по   месту
-----------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
регистрации-.
-------------

6     апреля      10                              Смирнов
"--" ------------ 20-- г.                    ---------------------
(подпись)

Источник - "Отдел кадров бюджетного учреждения", 2010, № 6