Заявление врача-специалиста о его включении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Приложение 2 к Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского

страхования в сети "Интернет"

                                       В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования ______________
от ____________________________________
Ф.И.О., должность заявителя

Заявление

Прошу   рассмотреть   мою  кандидатуру   для   включения в реестр экспертов
качества медицинской помощи по ____________________________________________
субъект Российской Федерации
по ________________________________________________________________________
специальность в соответствии с номенклатурой специальностей

Представляю краткие сведения о себе: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Контактная информация _____________________________________________________
номер(а) телефона(ов), электронный адрес

Приложения:
1.  В соответствии с пунктом 7  Порядка  ведения  территориального  реестра
экспертов  качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного
медицинского   страхования   и   размещения   его   на   официальном  сайте
территориального   фонда  обязательного  медицинского  страхования  в  сети
"Интернет".

Подпись _____________________________________________________

Дата ____________________

Источник - Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230