Заявление члена семьи погибшего работника организации по добыче (переработке) угля (горючих сланцев) о назначении и выплате единовременного пособия в связи с гибелью работника
________________________________________________ (наименование организации угольной (сланцевой) промышленности) адрес: _________________________________________ от _____________________________________________ (Ф.И.О. члена семьи погибшего работника) адрес: _________________________________________ телефон: ______________, факс: _________________ адрес электронной почты: _______________________ Заявление о назначении и выплате единовременного пособия в связи с гибелью работника ______________________________________ является членом семьи, а именно (Ф.И.О. члена семьи погибшего работника) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. погибшего работника) погибшего работника ______________________________________________________, (наименование организации угольной (сланцевой) промышленности) занятого на работах с опасными и (или) вредными условиями труда, что подтверждается ___________ _________________________________________. Руководствуясь ст. 22 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", просьба назначить единовременное пособие в связи с гибелью работника ____________________________________________, занятого на работах (полное наименование организации по добыче (переработке) угля (горючих сланцев)) с опасными и (или) вредными условиями труда. Выплату просьба произвести в следующем порядке: ______________________. Приложения: 1. Документ, подтверждающий статус заявителя как члена семьи погибшего работника. 2. Копия Свидетельства о смерти работника. 3. Документы, подтверждающие право члена семьи погибшего работника на получение пособия. 4. Иные документы, необходимые для получения единовременного пособия. "___"________ ____ г. _______________/______________ (подпись) (Ф.И.О.)
![, заглавная страница](documents/i/74370_.gif)
Похожие документы
- Заявление члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего о выплате ему денежной компенсации за нанимаемое (поднанимаемое) жилое помещение (образец)
- Заявление члена фермерского хозяйства главе фермерского хозяйства о выходе из фермерского хозяйства
- Заявление члена семьи сотрудника, потерявшего кормильца, о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
- Заявление работника, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней
- Заявление члена семьи военнослужащего, потерявшего кормильца, о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома