Заявка заказчика (приложение к договору об оказании услуг по регистрации доменного имени)

                                                             Приложение N 1
к Договору об оказании услуг
по регистрации доменного имени
от "___"________ ____ г. N ___

Заявка
заказчика от "___"______ ____ г. N ___

___________________________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик",
(наименование/Ф.И.О.)
в лице _________________________________________, действующего на основании
(Ф.И.О., должность, если Заказчик - юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
(дата, номер доверенности или наименование учредительного документа)
в соответствии с п. 1.1 Договора от "___"___________ ____ г. N _____ просит
оказать услуги по _________________________________________________________
(регистрации/перерегистрации/резервированию)
доменного имени  в домене _______________, а именно: ______________________
________________________________ (подбор доменного имени/проверка доменного
имени в следующих зонах: ______________________________________/направление
в  реестр  доменных  имен  заявки  на  регистрацию  доменного  имени в зоне
_______________________________/_________________________________________).
(и/или указать иное)

1. Сведения о Заказчике:

1.1. Наименование/Ф.И.О. - _____________________________________

1.2. ИНН Заказчика - ___________________________________________

1.3. Адрес местонахождения/места жительства - __________________

1.4. Контактные телефоны - _____________________________________

1.5. Факс - ____________________________________________________

1.6. Адрес электронной почты - _________________________________

1.7. Паспортные данные и дата рождения (если Заказчик - физическое лицо или индивидуальный предприниматель): ________________________________

2. Сведения о домене:

2.1. Логин: ______________________________________________________

2.2. Имя регистрируемого домена: _________________________________

2.3. Административный пароль: ____________________________________

2.4. Технический пароль: _________________________________________

    Заказчик:                                         _________/___________
(подпись)   (Ф.И.О.)
М.П.