Заявка учреждения здравоохранения Московской области на специфические препараты для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку учреждениях здравоохранения Московской области

Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области"

                                                                  УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ
_______________ А.Ю. Пронин
"___" _____________________

ЗАЯВКА
на специфические препараты для профилактики
передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
На ______ ______________ 20__ г.

Лечебно-профилактическое учреждение, родильное отделение
___________________________________________________________________________
Адрес получателя: больничной (межбольничной) аптеки
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Торговое         ¦МНН                    ¦Дозировка       ¦Число    ¦
¦п.п.¦наименование     ¦                       ¦                ¦упаковок ¦
¦    ¦препарата        ¦                       ¦                ¦(шт.)    ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦1.  ¦Калетра          ¦Лопинавир/ритонавир    ¦200 мг/50 мг    ¦         ¦
¦    ¦                 ¦(табл. п.о.)           ¦фл. пласт. N 120¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦2.  ¦Комбивир         ¦Ламивудин/зидовудин    ¦150/300 мг N 60 ¦         ¦
¦    ¦                 ¦(табл. п.о.)           ¦                ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦3.  ¦Эпивир           ¦Ламивудин (табл. п.о.) ¦150 мг N 60     ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦4.  ¦Вирамун          ¦Невирапин (табл.)      ¦200 мг N 60     ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦5.  ¦Ретровир         ¦Зидовудин (раствор для ¦10 мг/20 мл N 5 ¦         ¦
¦    ¦                 ¦инфузий)               ¦                ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦6.  ¦Ретровир         ¦Зидовудин (раствор для ¦50 мг/5 мл      ¦         ¦
¦    ¦                 ¦приема внутрь)         ¦200 мл N 1      ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦7.  ¦Вирамун          ¦Невирапин (суспензия)  ¦50 мг/5 мл      ¦         ¦
¦    ¦                 ¦                       ¦240 мл          ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦8.  ¦Эпивир           ¦Ламивудин (раствор для ¦10 мг/мл фл. 240¦         ¦
¦    ¦                 ¦приема внутрь)         ¦мл              ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦    ¦Всего            ¦                       ¦                ¦         ¦
-----+-----------------+-----------------------+----------------+----------

Руководитель ЛПУ

Исполнитель:
Ф.И.О.

Телефон

"___" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздрава МО от 26.03.2012 № 323