Заявка по возмещению произведенных или планируемых затрат на получение субсидий

Приложение 1 к Положению о Комиссии по предоставлению субсидий из бюджета города Москвы в Восточном административном округе города Москвы

                                  ЗАЯВКА

Название проекта:
___________________________________________________________________________
Основные сведения об организации (объединении):
Полное название
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации, должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН и КПП организации
___________________________________________________________________________
Адрес: (почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
Телефон _________________________________, факс ___________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________
Банковские   реквизиты   организации   (название   банка,   расчетный  счет
организации в банке, корреспондентский счет банка, БИК банка):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные показатели проекта:
- социальная значимость и социальная ориентация проекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- актуальность, инновационность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- описание "измеряемых" социальных результатов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- системность, соответствие программы основной деятельности организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие документов, подтверждающих опережающее начало выполнения  проекта
за счет собственных или привлеченных средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- описание перспектив развития проекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Смета финансирования проекта в рамках отбора

(руб.)

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Назначение платежа ¦Организация-  ¦Цена за единицу  ¦Кол-во ¦Сумма   ¦
¦п/п¦                   ¦получатель    ¦(руб.)           ¦       ¦        ¦
+---+-------------------+--------------+-----------------+-------+--------+
¦   ¦                   ¦              ¦                 ¦       ¦        ¦
+---+-------------------+--------------+-----------------+-------+--------+
¦   ¦                   ¦              ¦                 ¦       ¦        ¦
+---+-------------------+--------------+-----------------+-------+--------+
¦Итого                                                           ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

Общая смета финансирования всего проекта

(руб.)

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Этапы реализации    ¦Сроки   ¦Источники      ¦Форма оплаты    ¦Сумма ¦
¦п/п¦                    ¦        ¦финансирования ¦(нал./безнал.)  ¦      ¦
+---+--------------------+--------+---------------+----------------+------+
¦   ¦                    ¦        ¦               ¦                ¦      ¦
+---+--------------------+--------+---------------+----------------+------+
¦   ¦                    ¦        ¦               ¦                ¦      ¦
+---+--------------------+--------+---------------+----------------+------+
¦Итого                                                             ¦      ¦
-------------------------------------------------------------------+-------

Дата заполнения заявки ________________________________
Подпись руководителя организации ______________________
М.П.

Источник - Распоряжение префектуры ВАО г. Москвы от 06.02.2012 № 55-В-РП